具体模板如下：
本人证明:
×年×月×日×时许，我在×××(地点)做×××时，看到×××因×××原因，不慎×××(受到的具体伤害)。
以上所述属实，否则愿负法律责任。
签 字(按手印): 年 月 日
申报工伤应注意的问题有哪些?
1、申请工伤时还应注意提交下面的一些相关材料，具体如下：
(1)受到暴力伤害的证明材料。
属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民出具的证明材料。
(2)因公外出的证明材料。
属于因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料。
(3)事故责任认定材料。
属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料。
(4)因为公众利益受伤的证明材料。
属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料。
(5)旧伤复发诊断证明材料。
属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料。
(6)被委托人的身份证明。
委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明。
(7)其他特殊情况需提交的证明材料。
2、工伤认定时限。
(1)用人单位应当自从业人员发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向用人单位工商注册地的区、县劳动保障行政 部门提出工伤认定申请。
(2)用人单位未在规定时间内提出申请的，从业人员或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向用人单位工商注册地的区、县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
3、《工伤保险条例》
第二十条
第一款、第二款规定：社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。工伤认定中的证人证言需要具备以下要素：证人某某某与你是什么关系 ，在什么时间因为什么原因和你在一起，见证你受伤的过程。把这些内容写清楚就可以了。
