医疗事故技术鉴定委托申请书

编号：

医疗机构名称 法定代表人

医疗机构地址 邮政编码

机构代码

鉴定

申请

代理人姓名 与医疗机构关系 职业

职务

性别 身份证号 联系电话

年龄 通讯地址

患者姓名 病案号 就诊科室

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：

医疗机构：(公章)

代理人签名：

日期： 年 月 日

注明：此表由医疗机构填写