变更前股东 ： 股东编号：

证件号码： 股权证号码：

变更前股份余额： 变更后股份余额：

股份类别： 普通股( ) 优先股( ) 法人股( ) 个人股( ) 集体股( )

变更原因： 转让( ) 继承( ) 赠与( ) 其他原因( )

拟变更(或转让)股数：

变更后股东： 股东编号：

证件号码： 股权证号码：

变更前股份余额： 变更后股份余额：

变更前股东 变更后股东

签章 签章

本单位依据企业章程(或持股会章程)的有关规定，申请本次股东变更，并保证所提供资料的真实性、合法性、有效性。

申请单位：

年 月 日

初 审 复审

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