医疗纠纷起诉状格式是什么?或许很多想要提起医疗纠纷诉讼的人都想了解这个知识,但又无从知晓。小编今天特为大家介绍医疗纠纷起诉状格式的相关内容,希望能为大家提供帮助。
在书写该起诉状时,要先写清原告,原告配偶,以及被告的基本资料,原告请求事项,事实和理由等陈述,在提交起诉状时,还应附上相应的资料。
医疗纠纷起诉状
原告_____,性别_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________ ,邮政编码:________
原告 (受害人的配偶),性别_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________ ,邮政编码:________
被告_____________________,地址_____________________,电话:___________________ 邮编:_____________________
法定代表人________,职位_____________________
请求事项
1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。
2、由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
原告认为,__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定,被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定,原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此 致
_________省_________ 市_________ 区人民法院
附:本诉状副本2份
证据材料 份
起诉人:_________
_________年_________ 月_________ 日
通过小编的详细介绍,相信大家对医疗纠纷起诉状该如何写已经有了了解。小编只是为大家提供一个范本,在实践中要根据自己的实际情况适当的将小编的范本进行修改,这样的医疗纠纷起诉状才是符合自己要求的。