对于想要获得保外就医的犯罪分子或其家属来讲，第一步就是要先向监狱管理部门提交一份保外就医的申请书，如果审查符合条件的话，那么通常情况下还是会允许保外就医的。接下来，小编带来保外就医申请书范本一份，供你学习参考。

保外就医申请书范本

申请人：李建生，男，汉族，现年71岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。

申请人：杨小四，女，汉族，现年69岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。

被申请人：李要红，男，汉族，现年37岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。因犯故意伤害罪被投入云南省第四监狱第十一监区服刑。

申请事项：

请求云南省监狱管理局暨云南省第四监狱给以批准对被申请人李要红予以保外就医。

事实与理由：

一、李要红犯罪基本情况：

2010年农历9月初九日，李要红与妻子冯家莲帮其岳父岳母家收包谷，两人为欠债生活小事发生争议，夫妻二人在抢镰刀的过程中，李要红在吓唬其妻冯家莲不要任性的过程中，因镰刀划伤冯家莲，导致抢救无效死亡，案发后李要红便投案自首，此案经被曲靖市中级人民法院审理，判处李要红有期徒刑四年，投入到云南省第四监狱第十一监区服刑。

二、家庭基本情况：

李要红与妻子冯家莲工生育两个孩子，长子李云飞，现年13岁，上初中一年级，次子李亚鹏，现年6岁，上小学一年级，

父亲李建生，男，汉族，现年71岁，母亲杨小四，女，汉族，现年69岁，两老都患高血压，骨质增生，胆结石等疾病，天天需要治疗。

李要红被投入劳改后，两个孩子由年老的爷爷奶奶抚养，由于年老多病，自身难保，又要负担两个孙子，生活更加困难。

三、李要红生病情况：

李要红未犯罪前与妻子冯家莲借钱盖了三间房子，尚欠借款63000元。其本人在盖房过程中，因劳累过度，伤了眼睛，出现眼球萎缩，由于盖房欠款，无钱医治，一直拖着，导致视力越来越差。

2010年农历9月初九日，李要红与妻子冯家莲帮其岳父岳母家收包谷，两人为盖房欠债生活小事发生争议，家庭的生活压力，导致夫妻吵架，两口子抢镰刀发生了命案，导致家破人亡。李要红因犯故意伤害罪被投入云南省第四监狱第十一监区服刑后，经医疗其视力没有提升，反而日益恶化，导致生活不能自理，为了防止其失明，只有到条件较好的医疗机构去医。

综上所述，鉴于李要红家庭情况和本人病情，特向云南省监狱管理局暨云南省第四监狱申请，望根据法律的规定，给予批准对被申请人予以保外就医为谢。

此致

敬礼!

申请人：李建生、杨小四

二〇一一年九月十七日

保外就医是一种针对已经在服刑的犯罪分子的一种措施，同样的想要获得保外就医的批准，肯定是要符合法律规定的一些条件。其中的重大疾病必须是规定的一些疾病。要是你想了解重大疾病的具体范围，可以来电详细咨询我们网站的在线律师。