宁波居民医保门诊报销政策2023年

　　居民医保参保人门诊待遇分为两种，分别是普通门诊待遇和特病门诊待遇。

　　普通门诊待遇

　　2024年起，我市城乡居民医保参保人员，不论成年居民还是婴幼儿或各类学生，在一个医保年度发生的符合医保规定范围的普通门诊封顶线由原来的4000元升至5000元。

　　“封顶线”是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的最高支付限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

　　待遇具体见下表：

　　温馨提示：想要了解医保定点医疗机构等级信息，您可以在通过“浙里办”APP或小程序中的“浙里医保”专区查询。

　　举个例子：

　　李同学，今年10岁，按规定参加了宁波市城乡居民医疗保险，本年度因感冒第一次门诊就医，检查和药品医保规定范围内的费用一共80元，如果李同学是去社区医院就诊，那么，合规费用80元的60%由医保基金支付，个人自付仅需32元；如果李同学去三级医院就诊，那么，同样80元的合规费用，基金支付30%，个人自付需要56元。

　　特病门诊待遇

　　门诊特殊病种治疗具体项目有以下9类：

　　（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；

　　（2）重症尿毒症透析治疗；

　　（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；

　　（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；

　　（5）系统性红斑狼疮治疗；

　　（6）再生障碍性贫血治疗；

　　（7）血友病治疗；

　　（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗;

　　（9）癫痫治疗。

　　当前，我市城乡居民医保门诊特病封顶线25万元。城乡居民医保参保人员特病门诊待遇分了成年居民、婴幼儿及各类学生二类不同的报销比例。

　　待遇具体见下表：

　　这里强调下：不是所有医疗机构都有特殊病种治疗资格，只有在指定医疗机构内发生的特病门诊治疗医疗费，才符合待遇享受要求。

　　门诊特殊病种治疗应事先办理备案手续，由指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》，在宁波市就诊人员由定点医院医保职能部门通过医保系统，为参保人员代办备案手续。异地居住人员可根据出院小结或病理切片报告，通过浙江政务服务网、浙里办APP或小程序办理。

　　举个例子：

　　钱大叔，今年55岁，按规定参加了宁波市城乡居民医疗保险，去年确诊罹患癌症，按规定在市第二医院进行化疗。一次特病门诊合规费用3000元，医保基金按规定支付2100元，个人自付900元。

　　政策来源：宁波医疗保障，原文https://mp.weixin.qq.com/s/n-2NvFBsGO_nUVoNcgbQQQ