劳动和社会保障局：

我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托(身份证号码：______________;联系电话：______________;送达地地：______________)前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

申请工伤认定;

签收工伤认定相关文书;

其他委托事项：

委托人签章：_______公司

受委托人签章：______________

_______年____月____日