摘要：“第二医保”

日前，市民孙先生通过解放日报·上观新闻后台留言板询问，称他退休后主动参加了市总工会推出的“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”（下简称“退休住院计划”），并开通了自动缴保。按理来说，参加了这个退休住院计划后，产生住院费后会自动报销给付。

但孙先生反映，他今年6月30日至7月2日期间曾在长征医院住院治疗，产生并自负了1181.4元的住院费。岂料，这笔费用并未得到退休住院计划的报销。他询问原因何在？对此，记者咨询了上海市职工保障互助会和医保部门，现将回答整理如下：

问：“退休住院计划”是如何报销住院费的？

答：“退休住院计划”是为配合上海职工医疗保险制度改革，由上海市总工会委托市职工保障互助会承办的一项补充医疗保障项目，通过互助互济机制，帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部分医疗费用经济负担，多年来深受退休职工欢迎，被广大退休职工亲切地称为“第二医保”。2022年，“退休住院计划”全市逾412万名退休职工参保，全年向251万人次、给付互助保障金逾13亿元。

在具体的报销比例上，参保退休职工因住院治疗、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗和家庭病床治疗产生费用后，统筹基金支付范围之内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，市职工保障互助会按该费用的60%给付补充医疗保障金。统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，市职工保障互助会按该费用的70%给付补充医疗保险金。

问：孙先生的1181.4元住院费为何没有能享受到“退休住院计划”的保障？

答：记者要来了孙先生6月底这次住院的发票。发票显示，他这次住院时预缴了10000元的费用，出院时医院退还了他8818.6元，即1181.4元全部由孙先生承担，其中自负费用1171.9元，自费费用9.5元。

△孙先生的住院发票。

据了解，退休职工参保退休住院计划，产生的住院费用若在保障计划内，通常都是自动保障，即自动结算后打进退休职工的养老金账户内。孙先生的住院费为什么没有报销到？记者拨打了退休职工互助保障咨询热线4008892351了解到，原因在于孙先生的这次住院费用并未涉及到“医保统筹基金支付”。

咨询热线的工作人员进一步解释，通常来说，退休职工住院后，所产生的费用在医保统筹基金支付范围内的部分，医保会承担92%，退休职工自负8%。退休职工参保退休住院计划后，自负的8%中市职工保障互助会再会给付60%。若所有的费用压根不在“统筹基金支付范围之内”，也就谈不上报销自付部分了。

至于为何孙先生在长征医院住院的费用不在“统筹基金支付范围之内”，记者询问了医保部门，医保部门称孙先生应是2023年首次住院，而相关费用尚未达到1200元（2001年1月1日后退休为1200元，2000年12月31日前退休为700元）的医保统筹基金住院起付标准。

△2023职工医保年度住院起付标准。