“重现江湖”的腹膜外剖宫产，真香吗？

母婴育儿2023-12-03 06:05:22橙橘网

“重现江湖”的腹膜外剖宫产，真香吗？

经济观察报记者丁文婷 剖腹产居然能不痛？正在备孕的小齐开始欣喜地四处搜索询问，目标是在上海找到一家能做腹膜外剖宫产的医院，但打听了几家知名三甲医院，得到的都是否定的回答。这让她有些不解和郁闷：明明这么好的一项技术，为什么最好的医院也不能做？

像小齐一样对腹膜外剖宫产“趋之若鹜”的孕妇不在少数。近日，在一档综艺节目上，超模奚梦瑶在回答剖腹产痛不痛的问题时说：“没什么感觉，因为会给你打麻药嘛，打针的时候有一点疼，但其实还好。”一时间，#奚梦瑶生孩子不痛#迅速登上热搜，腹膜外剖宫产这一手术方式也引发了好奇与热议。

在小红书上，一些产妇们分享自己在中国内地、中国香港以及澳洲等地的腹膜外剖宫产经历，各类“无痛”的生产体验也吸引着众多“准妈妈”。各大社交平台也出现了寻找的声音，“蹲重庆能做腹膜外剖宫产手术的医院和医生”“蹲西安的”“蹲海口的”“蹲河南的”.....

事实上，腹膜外剖宫产并不是一项高精尖的新技术。它曾经被医生们积极学习、开展，又逐渐被“淘汰”和“摒弃”。腹膜外剖宫产在网络的意外翻红也让医生们感到意外，他们频繁地向孕妇们解释，但仍然挡不住质疑声，“是不是技术不够好不会做？”“为什么香港都做腹膜外剖宫产？”

腹膜外剖宫产到底是什么？比传统剖宫产更优吗？真的能让剖宫产“无痛”吗？为什么在流行后被逐渐“摒弃”？

老技术

“这并不是一项新技术。”北京美中宜和北三环妇儿医院产科主任蔡贞玉回忆，1991年，自己大学毕业在哈尔滨参加工作时，腹膜外剖宫产就已经是一种常见的剖宫产术式。蔡贞玉很快在上级医师的指导下熟练掌握。

腹膜外剖宫产因不进腹腔，避免了羊水、血液、胎粪对腹腔的干扰和刺激，减少腹腔感染和粘连的概率，无肠胀气、肠梗阻，被认为是比较有优势的手术方式。数年间，蔡贞玉也做了不少腹膜外剖宫产手术。

但2003年初到北京工作后，蔡贞玉就很少做腹膜外剖宫产手术了，只在产妇有宫腔感染等特殊情况下才会开展。

福州博爱中医院副主任医师边慧也有类似的经历，2001年，她曾专门去到哈尔滨医科大学学习这项术式，因为在当时挺火的，但几年后，腹膜外剖宫产越来越少应用在产科。

“这项技术从流行到逐渐被摒弃也就不到10年的时间。”上海市第一妇婴保健院教授段涛告诉经济观察报，几十年前，腹膜外剖宫产比较流行主要有几个原因：一是医生喜欢尝试和学习新的技术。手术量上来后，大家发现这项手术会产生一些麻烦，如腹膜外剖宫产需要找到膀胱腹膜反折最低点，采用顶入或者侧入式的方法推开膀胱和子宫之间的间隙，膀胱与子宫之间都是软组织，血管丰富，手术过程中很容易形成血肿，血肿部位还有可能会引发继发感染。

此外，腹膜外剖宫产的手术时间更长，遇到巨大儿、胎心不好等需要快速娩出的情况，可能会对胎儿生命造成威胁。“事故发生多了，就渐渐不再做腹膜外了。”在段涛看来，腹膜外剖宫产这项技术逐渐被中国的大医院淘汰是一件再正常不过的事情。“不能为了炫技，给产妇和孩子带来一些不必要的伤害”。

腹膜外剖宫产逐渐消失的另一个重要原因是，手术的必要性不再强烈。多位医生告诉经济观察报，过去，中国一些地区缺乏抗生素，没有抗生素的情况下，进入腹腔手术会增加感染的风险，而现在术中都会进行预防用药，基本不用担心感染问题。

中南大学湘雅二医院妇产科主任医师丁依玲把腹膜外剖宫产称为一项“古老”的手术，她在30多年前就已熟练掌握。在她看来，这项技术并没有被完全淘汰，但也不存在“重出江湖”一说。这项技术一直用于解决一些特殊情况的生产问题，比如产妇患了腹膜炎、盆腔炎或阑尾炎，进腹腔做手术可能会引起宫腔内的感染，或者已经有盆腔粘连的产妇，进腹手术可能会损伤其他的脏器，就可以选择腹膜外剖宫产。

30多年间，丁依玲并未完全搁置腹膜外剖宫产手术，但符合手术指征的病人越来越少。丁依玲告诉经济观察报，几十年前医疗条件差，孕期保健的意识也差，一些产妇阴道都流脓了，不得不采用腹膜外剖宫产的方式。现在医疗条件改善，从备孕就开始防止感染发生，腹腔内感染的病人少了，腹膜外剖宫产手术也就少了。

技高一筹？

腹膜外剖宫产与普通剖宫产最主要的区别在于做剖宫产手术时是否打开腹膜。腹膜外剖宫手术时，打开腹壁后不打开腹膜，而是直接找到膀胱腹膜反折部位，将其进行分离上推后找到子宫下段，不进入腹膜，直接切开子宫下段取出胎儿及胎盘。

在多位医生的眼中，整体来看腹膜外剖宫产是弊大于利的。腹膜外剖宫产的优势在于不进腹腔手术，可以避免羊水、血液、胎粪等污染腹腔，手术不会对腹腔产生干扰，术后出现肠胀气、盆腹腔发生粘连的概率会下降，但弊端也非常明显，腹膜外剖宫产需要将膀胱和腹膜进行分离，膀胱与子宫之间都是软组织，血管丰富，手术过程中很容易形成血肿，血肿部位还有可能会引发继发感染。

此外，子宫下段显露不够充分，视野受限，娩出胎儿也会比较困难，手术时间更长。“不进腹膜观察不到盆腔里的情况，无法及时发现子宫肌瘤、卵巢囊肿等。进腹手术可以帮产妇一起解决这些问题，对于产妇来说也是一件好事。”边慧告诉经济观察报。

“选择一个术式，主要是基于母亲安全、胎儿优先、术者操作技术熟练这三个基本原则。”在蔡贞玉看来，腹膜外剖宫产较为复杂，对医生的手术技巧和对解剖关系的掌握要求较高，还需要子宫下段形成得比较好，才有利于推开膀胱，否则在分离过程中，膀胱损伤的几率是比较大的。此外，腹膜外剖宫产可能造成输尿管损伤，膀胱侧卧容易形成血肿，甚至继发感染的风险也比较高，而且术野局限，子宫下段暴露也不是很充分，胎儿娩出时间相对较长。因此腹膜外剖宫产并不适合作为剖宫产的常用和首选术式。

如果产妇宫腔或者生殖道有感染，且具备子宫下段形成好的基础，可以选择腹膜外。在丁依玲看来，“一般的产妇完全没有必要去追求，造成不必要的折腾和损伤”。

而对于社交平台上备受产妇们关注的刀疤和疼痛问题，腹膜外剖宫产也没有明显优势。段涛介绍，刀疤的长度主要取决于胎儿的大小，与采用哪种剖腹产术式没有关系。医生会有不同的习惯，开口小一点是出于美观考虑，但有时刀口过小，取出孩子会比较困难。

生产痛主要分三种，刀口痛、宫缩痛和腹腔肠道被羊水刺激造成的疼痛，前两种疼痛，腹膜内外剖宫产都是一样的，区别在于第三种疼痛，但它对整体疼痛的影响程度并没有那么大。

许多产妇的疼痛体验来自于剖宫产产后“压肚子”，但是否“压肚子”与采用哪种手术术式没有关系。段涛介绍，国内习惯了剖宫产后“压肚子”，目的是观察子宫是不是有产后出血。实际上，通过摸宫底可以判断是否出血、积血，后续的“压肚子”不是一项常规的、必须做的动作。

蔡贞玉告诉经济观察报，事实上，在香港，不论是公立还是私立医院，目前进入腹腔的新式剖宫产术仍是主流术式，“哈佛大学麻省总医院、华盛顿大学附属医院，以及西北大学、斯坦福大学、俄亥俄州立大学等美国著名大学的附属医院，目前也都是腹膜内的剖宫产术，早就放弃了早期的腹膜外剖宫产术。”

疼痛管理

腹膜外剖宫产引发大量关注，主要缘于女性对剖宫产疼痛的恐惧。小齐在备孕期间就焦虑不已，社交平台上的一些生产记录让她感到恐惧。生产痛、生育痛也是小齐所在的“准妈妈”群里持续热议的话题。“大家都希望可以在自身少受一些苦的基础上，顺利完成生育”。

生产疼痛程度究竟与什么因素相关？为什么有些人生孩子没那么痛？怎样才能做到不那么疼痛？

首都医科大学附属北京妇产医院产三科副主任丁新介绍，顺产有分娩镇痛，也称无痛分娩，但并不可能做到完全无痛。一般要在产妇的宫口开到几公分之后，才能打分娩镇痛的麻药，分娩镇痛的药物和剖腹产差不多，只是剂量比较小，所以产妇可以活动。

而剖宫产手术中会采用麻醉镇痛的方式，一般是腰硬联合麻醉。产妇处于清醒但无痛感的状态。术后，产妇腰上会戴一个镇痛泵，向产妇的硬膜外腔内注入麻醉药。这种镇痛是自动缓释的，可以维持24个小时。24小时之后，如果病人还觉得疼，也可以口服一些止疼的药物。

“国内做手术讲效率，有时候手术诱导麻醉还没有完全生效，就直接进行手术了，术后的镇痛持续得也不够，再加上按压肚子，就会导致产妇感到疼痛。”段涛表示。

术后及时给药、手术细节、心理暗示等都影响产妇对疼痛的感受。段涛表示，香港的一些医院剖宫产手术少，一台手术可以花费很长时间，包括用药的品种配方、麻醉诱导、术后镇痛，整体的流程和疼痛管理都做得比较好。因为收费高，完全有人力、时间和成本空间去做好服务。

“但在公立医院，一个医生或麻醉师要承担的剖宫产手术台数非常多，要做到十分细致是比较难的。”段涛提到，最多的时候，上海市第一妇婴保健医院一年要诞生3万多名新生儿，这两年，每年也有2万多名新生儿出生，工作日可能一天要接生80-100名新生儿，这意味着至少要开展30-50台剖宫产手术。“从早上8点多开始做到晚上9点，可能比香港医生一个月做的还要多”。

“安全质量、患者体验、效率，这三者也被称为不可能三角，一定要去做平衡和取舍。”段涛表示，要体验好，得花更多的时间和耐心，但效率就会降低，公立医院会设一个安全质量和患者体验的最低线，考虑的更多是效率。

相比过去，国内在围术期镇痛管理和手术后快速康复的应用方面，已经提升了不少。蔡贞玉表示，产妇术后的舒适感比过去更强。以前剖宫产术后，要等到排气以后才能喝水进食，现在的快速康复管理，建议产妇术后2小时就可以少量、多次喝温水，术后6小时可以进半流食，排气后恢复普食。术后尿管的拔除时间和下床活动时间也比以前早，产妇恢复更快。

近两三年，蔡贞玉明显感到产后快速康复在国内被更多地提及和重视。国内也在更多地与国际接轨，不仅有美国妇产科医师学会的指南，中国也形成了专家共识，术后采用多模式的镇痛方式，帮助产妇尽早恢复饮食和运动，最大限度地提高术后的舒适度，利于产妇早日出院，也益于术后长期的恢复过程。

“这也使得腹膜内剖宫产和腹膜外剖宫产在产妇恢复速度上的差距更加缩小，有剖宫产手术指征的孕妇不需要因为追求恢复更快而刻意要求腹膜外剖宫产。”蔡贞玉说。